Méthode des 5 pourquoi : 3 exemples et les pièges à éviter

La méthode des 5 pourquoi remonte d’un problème observé vers sa cause en posant la question « pourquoi ? » à chaque réponse, jusqu’à atteindre une cause sur laquelle on peut agir et qui, supprimée, empêche le problème de revenir. On parle de cause racine ou de cause profonde, par opposition à la cause directe, la plus visible. Elle tient sur une feuille, ne demande aucun outil, et rate souvent pour des raisons connues : cette page les détaille avec leur parade, sur trois exemples.

1 fait

observé au départ, jamais une opinion

5

un ordre de grandeur, pas une règle

1 cause racine

par branche, sur laquelle on peut agir

3 exemples

machine, logiciel, organisation

D’où vient la méthode, et pourquoi cinq

La méthode est née chez Toyota. On l’attribue à Sakichi Toyoda, fondateur du groupe, et elle a été diffusée par Taiichi Ohno, l’ingénieur qui a construit le système de production de Toyota : face à un problème, il demandait de poser cinq fois la question « pourquoi » pour dépasser le symptôme. Elle fait partie depuis des outils de base de la résolution de problème en production et en qualité.

Dans l’industrie, elle s’insère souvent dans des démarches plus larges. La résolution de problème en huit étapes (8D), répandue chez les fournisseurs de l’automobile, l’emploie à l’étape de recherche de la cause racine, en posant deux chaînes : pourquoi le défaut est apparu, et pourquoi il n’a pas été détecté. Le rapport A3, issu lui aussi de Toyota, lui réserve une case entre la description du problème et le plan d’action. Dans les deux cas, la chaîne de pourquoi n’est qu’une étape : elle s’appuie sur des faits relevés avant elle et débouche sur des actions suivies après elle.

Pourquoi cinq ? Parce qu’en pratique, la première réponse décrit le symptôme, les deux ou trois suivantes décrivent le mécanisme, et c’est vers la quatrième ou la cinquième qu’on touche à une décision d’organisation (une procédure, une règle de conception, un choix d’achat). Le chiffre est un ordre de grandeur. Certaines chaînes s’arrêtent à trois, d’autres demandent sept questions.

La règle d’arrêt est plus utile que le chiffre : on s’arrête quand la dernière réponse décrit une cause sur laquelle l’équipe peut agir et dont la suppression empêche la récidive, pas seulement l’occurrence suivante. Si la réponse sort du périmètre de l’équipe (« la météo », « le marché »), on remonte d’un cran et on cherche ce qui, dans l’organisation, rend l’entreprise vulnérable à cette cause.

Quand l’utiliser, et quand passer à autre chose

La méthode des 5 pourquoi convient aux problèmes simples ou moyennement complexes, dont la cause se trouve dans le périmètre de l’équipe : un défaut sur un poste, une panne qui revient, une erreur de procédure, un incident informatique. Elle est rapide : une chaîne se construit en une réunion courte, à condition d’avoir les faits sous la main.

Elle atteint ses limites dans trois cas :

• plusieurs causes se combinent et aucune ne suffit seule : il faut d’abord un diagramme d’Ishikawa, puis une chaîne par cause vérifiée ;
• le problème est rare et grave (accident, défaillance de sécurité) : les méthodes d’analyse d’accident, comme l’arbre des causes utilisé en prévention des risques professionnels, décrivent mieux les combinaisons de faits ;
• les causes sont statistiques (une dispersion, une dérive lente) : les données et les outils statistiques de la qualité répondent mieux que les questions.

Dans ces cas, les 5 pourquoi restent utiles, mais en fin d’analyse, pour remonter de chaque cause établie à la décision d’organisation qui l’a permise.

Comment se déroule une séance

L’objectif d’une séance de 5 pourquoi est de résoudre un problème précis, pas de faire le tour de tous les problèmes de l’équipe. Le cadre est simple : un animateur, quelques membres de l’équipe qui connaissent le sujet, la fiche à remplir, et l’accès au terrain. L’animateur pose les questions et écrit ; il ne répond pas à la place des autres.

La méthode consiste à partager l’information au fur et à mesure : chaque réponse est lue à voix haute, la preuve est notée, et l’équipe valide avant de passer à la question suivante. Une réponse contestée n’est pas tranchée par le plus ancien ou le plus haut placé : on va vérifier.

Les règles qui font une bonne chaîne

Une chaîne de pourquoi se lit à l’endroit (du problème vers la cause) et doit se relire à l’envers : « parce que A, donc B, donc C, donc le problème ». Si la relecture ne tient pas, un maillon manque. Six règles évitent la plupart des chaînes fausses.

1. Partir d’un fait observé et chiffré : « 4 % des carters fuient au test » plutôt que « on a des soucis de qualité ».
2. Aller sur le terrain : les réponses se cherchent au poste, sur la machine, dans les journaux d’événements, pas en salle de réunion.
3. Vérifier chaque réponse avant de poser le pourquoi suivant. Une réponse fausse au deuxième niveau rend toute la suite fausse.
4. Accepter plusieurs branches : un pourquoi peut avoir deux réponses vraies. Chacune devient sa propre chaîne.
5. Chercher un processus, pas une personne : « l’opérateur a oublié » n’est jamais une fin de chaîne. Pourquoi l’oubli était-il possible ?
6. S’arrêter à une cause sur laquelle on peut agir, selon la règle d’arrêt.

Une chaîne bien faite tient en quelques lignes sur une fiche : le problème, les pourquoi et leurs réponses, la preuve de chaque réponse, la cause retenue, l’action, le responsable et la date.

Exemple 1 : une machine, des carters qui fuient

Exemple : sur une ligne d’assemblage, 4 % des carters de réducteur sont refusés au test d’étanchéité depuis trois semaines. Un diagramme d’Ishikawa a déjà vérifié deux causes ; on suit ici la première, le joint torique posé à sec.

La chaîne qui s’arrête mal :

1. Pourquoi les carters fuient-ils ? Le joint torique est vrillé.
2. Pourquoi est-il vrillé ? Il est posé à sec.
3. Pourquoi est-il posé à sec ? L’opérateur ne le graisse pas.

Conclusion tentante : « rappeler à l’opérateur de graisser ». Le problème reviendra à la prochaine relève.

La bonne chaîne :

1. Pourquoi les carters fuient-ils ? Le joint torique est vrillé au montage (constaté sur 20 carters démontés).
2. Pourquoi est-il vrillé ? Il est posé à sec, et un joint sec frotte dans la gorge.
3. Pourquoi est-il posé à sec ? Le mode opératoire du poste ne prévoit pas de graissage.
4. Pourquoi ne le prévoit-il pas ? L’ancien joint était livré pré-graissé ; le nouveau fournisseur livre des joints secs.
5. Pourquoi le mode opératoire n’a-t-il pas suivi ? Le changement de fournisseur n’a déclenché aucune revue des documents de production.

Action : graissage au poste et mode opératoire mis à jour (cause directe), puis revue obligatoire des modes opératoires à chaque changement de composant ou de fournisseur (cause racine). La seconde action protège aussi les autres postes de la ligne.

Exemple 2 : un logiciel, une mise en production qui casse un service

Exemple : après une mise en production, le service de calcul des devis d’une entreprise industrielle répond en erreur pendant deux heures.

La chaîne qui s’arrête mal :

1. Pourquoi le service est-il tombé ? Une nouvelle version a été déployée avec une erreur de configuration.
2. Pourquoi ? Le développeur a oublié de mettre à jour un paramètre.

Conclusion tentante : « le développeur fera attention ». Rien n’empêche le prochain oubli.

La bonne chaîne :

1. Pourquoi le service est-il tombé ? Il ne trouvait plus la base de données des tarifs.
2. Pourquoi ? L’adresse de la base avait changé, et le fichier de configuration de production n’était pas à jour.
3. Pourquoi n’était-il pas à jour ? Ce fichier est modifié à la main sur le serveur, hors du dépôt de code.
4. Pourquoi les tests n’ont-ils rien vu ? L’environnement de test utilise son propre fichier, qui était juste.
5. Pourquoi une configuration de production peut-elle diverger sans que personne ne le voie ? Il n’existe aucune vérification automatique de la configuration avant le déploiement.

Action : configuration versionnée avec le code, et contrôle automatique au déploiement qui bloque la mise en production si un paramètre manque. La chaîne a aussi une deuxième branche (pourquoi l’erreur a-t-elle duré deux heures ?) qui mène à l’alerte de supervision, à traiter à part.

Exemple 3 : une organisation, des livraisons en retard

Exemple : un sous-traitant constate que 15 % de ses livraisons partent après la date promise au client. C’est un problème de gestion, pas de technique : la méthode s’y applique de la même façon.

La chaîne qui s’arrête mal :

1. Pourquoi les livraisons sont-elles en retard ? L’atelier est surchargé.
2. Pourquoi ? Il manque du personnel.

Conclusion tentante : « embaucher ». Peut-être juste, mais rien ne le prouve encore.

La bonne chaîne :

1. Pourquoi les livraisons sont-elles en retard ? Les ordres de fabrication attendent en moyenne plusieurs jours avant d’entrer en fabrication (relevé sur un mois de commandes).
2. Pourquoi attendent-elles ? La matière n’est pas disponible au lancement.
3. Pourquoi n’est-elle pas disponible ? Les achats passent leurs ordres après la validation technique du dossier client, pas à sa réception.
4. Pourquoi après ? La procédure d’achat demande un dossier validé pour engager une dépense.
5. Pourquoi cette règle s’applique-t-elle aussi aux matières standard, utilisées par tous les produits ? Elle a été écrite pour les matières spéciales et étendue à tout par défaut.

Action : stock de sécurité des matières standard, commandées sur prévision ; la règle de validation reste pour les matières spéciales. Le relevé du délai d’attente, recommencé après deux mois, dira si l’action a porté avant de parler d’embauche.

Les pièges de la méthode et leur parade

La méthode a des détracteurs sérieux. Dans un article de la revue BMJ Quality & Safety publié en 2017, Alan Card estime qu’elle simplifie à l’excès les problèmes complexes, en particulier en santé, où un événement a presque toujours plusieurs causes qui se combinent. Ses objections rejoignent les pièges que l’on rencontre dans l’industrie.

Le piège le plus courant est la cause humaine. Une chaîne qui se termine sur une personne produit une action de rappel, de formation ou de sanction, et laisse intacte la situation qui a rendu l’erreur possible. La question utile n’est pas « qui ? » mais « qu’est-ce qui, dans le poste, la procédure ou l’outil, a permis l’erreur ? ».

La fiche 5 pourquoi

Une analyse qui n’est pas écrite disparaît avec la réunion. La fiche tient sur une page ; voici ses rubriques, remplies pour l’exemple des carters.

La colonne des preuves est celle qu’on saute le plus souvent, et c’est elle qui distingue une analyse d’une opinion.

Après les 5 pourquoi : de la cause à l’action

La chaîne ne vaut que par l’action qu’elle déclenche : une analyse sans solution mise en place ne résout aucun problème. Pour chaque cause racine, notez l’action, le responsable, la date, et la mesure qui prouvera l’effet : le même indicateur que le problème de départ. L’action se pilote ensuite comme un tour de PDCA : on l’essaie, on mesure, et si elle tient, on l’écrit dans le standard.

Quand le problème a plusieurs causes possibles, commencez par un diagramme d’Ishikawa pour ne pas en oublier, vérifiez celles qui sont probables, puis lancez une chaîne de 5 pourquoi sur chaque cause vérifiée. L’Ishikawa ouvre large, les 5 pourquoi creusent. Les deux font partie des outils de l’amélioration continue, à l’étape où l’on cherche les causes.